Quelques définitions 

• Voie basse = voie vaginale = voie naturelle 
• Utérus cicatriciel = uterus porteur d’une cicatrice de césarienne (ou autre chirurgie, myomectomie par exemple)
• AVAC = accouchement vaginal après une césarienne (de mon temps on disait « voie basse sur utérus cicatriciel »)
• Rupture utérine : déchirure de l’utérus pendant le travail ou avant, sur la cicatrice de césarienne si elle existe ou spontanément si elle n’existe pas
• 2 sortes de césariennes
  • programmée : à 39  SA, « sur rendez-vous »
  • en « urgence » : pendant le travail, ce qui ne signifie pas nécessairement qu’il y a souffrance

Quelques changements dans les recommandations rédigées et diffusées par notre autorité scientifique majeure, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français :

• L’obligation de césarienne après la césarienne n’est plus de mise
• L’interdiction absolue de déclenchement commence à se discuter
• L’obligation d’une radio du bassin (radiopelvimétrie) est abrogée
• La voie basse sur utérus bi-cicatriciel (2 césariennes antérieures) est parfois autorisée

Cependant, il faut aussi raison garder, l’objectif essentiel est de garantir autant que faire se peut la sécurité de la maman et du bébé.

Avantages de l’accouchement par voie naturelle

• Le contact avec la maman est plus facile : sûrement vrai sur les premières minutes, ensuite dès que la maman est en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (une demi heure après la naissance) avec Bébé et Papa : bof …
• Allaitement facilité : surement vrai les deux premiers jours, ensuite : bof …
• Hospitalisation plus courte : vrai, 36h à 48 h de différence moyenne
• Récupération plus rapide
• Pas de douleurs liées à la césarienne
• Avantage principal : la satisfaction d’avoir accouché naturellement.

Avantages de la césarienne répétée programmée

• Pas de surprise, le couple sait ce qui va se passer
• Connaître à l’avance la date de naissance du bébé
• Pas de douleur des contractions ni de l’éventuelle épisiotomie 

Les risques de l’AVAC , les risques de la césarienne programmée

On vient de parler des avantages et des inconvénients. Parfait. Cependant, faire un choix éclairé c’est aussi (surtout) connaitre les risques d’un côté comme de l’autre

Les risques de l’AVAC

• La rupture utérine. 
  • C’est ce que l’équipe obstétricale redoute par-dessus tout. Il s’agit d’une déchirure du muscle utérin. Cet accident peut survenir au cours de n’importe quel accouchement, mais le risque est plus important après une césarienne, car la cicatrice est une zone de fragilité de l’utérus.
  • En quoi cela est-il un problème ?
    • Si le placenta est inséré sur la cicatrice utérine, donc sur la rupture, il va se décoller. L’enfant n’est plus oxygéné (il peut mourir), la maman se met à saigner de façon sérieuse. Si le placenta ne se décolle pas (inséré ailleurs), les contractions vont devenir anarchiques et inefficaces et le travail ne progresse plus.
    • Le traitement consiste en une césarienne en urgence (il peut s’agir d’un sauvetage du bébé)
    • Si l’hémorragie est importante, la maman peut nécessiter une transfusion sanguine voire l’ablation de l’utérus.
  • Actuellement, le risque de rupture utérine est réputé faible. Il est de l’ordre de 1% sur utérus vierge (non cicatriciel) et de 4% environ sur utérus cicatriciel
  • Ces chiffres varient un peu selon les publications scientifiques
  • Finalement, « risque faible » ou « risque fort », c’est à vous de juger. Si je vous dis que vous avez 4% de chances de gagner au Loto Samedi, vous allez peut-être trouver que c’est beaucoup.
• La césarienne « en urgence ». Si l’essai de voie basse échoue, on réalisera une césarienne. Le taux de réussite est très variable selon les publications, mais proposer un chiffre de 50% n’est pas déloyal.
• Les complications de l’accouchement voie naturelle. Un AVAC comporte au minimum (voire plus) les mêmes risques de complications que n’importe quel accouchement par voie naturelle. Ces complications ne sont cependant pas plus fréquentes lors d’un AVAC que lors d’un premier accouchement, à part le risque de rupture utérine et de césarienne en urgence dont nous venons de parler
  • Episiotomie ou déchirure périnéale
  • Extraction instrumentale (forceps, ventouse, spatules)
  • Dystocie des épaules

Les risques de la césarienne programmée

• Les complications liées à l’intervention. La césarienne augmente le risque d’infection, de phlébite elle-même pouvant se compliquer d’embolie pulmonaire, d’hémorragie appelée « hémorragie du post partum » pouvant être sévère (cela existe aussi après un accouchement normal, mais peut-être moins fréquement)
• Lors de la grossesse suivante. Dans les utérus cicatriciel, le placenta  a un peu plus tendance à s’implanter de façon inappropriée dans l’utérus (placenta accreta).
• Difficultés  respiratoires chez le nouveau-né. Lors d’un accouchement voie basse il y a un essorage des poumons du bébé qui chasse le liquide amniotique et l’aide à respirer, ce mécanisme fonctionne moins bien en césarienne. Il peut se produire ce que les pédiatres appellent un « retard de résorption », jamais très grave, pouvant nécessiter une aspiration dans ses voies aériennes

Facteurs de bon pronostic en faveur de l’accouchement par les voies naturelleshaut

Il n’est pas possible de prédire le succès ou l’échec d’un accouchement par les voies naturelles après une césarienne. Cependant, certains paramètres vont donner le ton

• La cicatrice utérine (césarienne antérieure) doit être  segmentaire transversale (horizontale) basse.
  • C’est le cas de 90% des césariennes
  • Récupérer le compte-rendu opératoire fait partie des recommandations pour s’en assurer. Je pense que cela n’apporte aucune garantie car l’immense majorité des chirurgiens utilisent des compte-rendus types n’apportant en réalité aucune information
• Bien évidemment, la césarienne précédente doit avoir été réalisée pour une raison qui ne se présente pas de nouveau (par exemple, présentation du siège). Si la raison persiste (bassin rétréci par exemple) il ne faut surtout pas tenter une voie basse c’est courir à l’échec
• Avoir déjà accouché par voie naturelle APRES la césarienne est un excellent paramètre, peut-être le plus important. Si on a un accouchement voie basse AVANT la césarienne, c’est déjà très bien.
• Il est impératif de laisser le travail se déclencher spontanément (pas de déclenchement)
• Bénéficier d’une péridurale

Facteurs de mauvais pronostic pour un accouchement voie basse après césarienne

• La première césarienne a eu lieu en raison d’une dystocie dynamique (le travail, la dilatation, la descente dans le bassin se sont arrétés). On peut penser qu’il y a un obsacle, qui agira à nouveau dans le mauvais sens
• Pour la grossesse actuelle : la tête du fœtus n’est pas engagée dans le bassin maternel. On appelle ça « excavation vide », c’est de mauvais pronostic pour un acouchement, à plus forte raison un AVAC
• Age maternel supérieur à 35 ans.
• Obésité maternelle
• Macrosomie fœtale (gros bébé). De toute façon, si le poids fœtal estimé est supérieur à 4 kg, c’est une contre-indication. Il ne FAUT PAS essayer.
• L’intervalle entre la césarienne précédente et la date prévue d’accouchement est de moins de 18 mois. La cicatrisation risque de ne pas être parfaitemen,t terminée
• L’accouchement a lieu après 40 semaines de grossesse (41 Sa et 2 j en aménorrhée). Si ça ne s’est pas mis en route spontanément, il y a peut-être une raison.
• Ne pas pouvoir bénéficier d’une péridurale

Contre-indications à l’accouchement voie basse après césarienne

• Toutes les contre-indications à l’accouchement voie basse en générale
  • Macrosomie fœtale supérieure à 4250 g estimé
  • Pathologie maternelle sévère (pré éclampsie, diabète déséquilibré, insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, trouble grave de la coagulation)
• Mauvaise cicatrice utérine
  • Non segmentaire transversale basse (trait de refend, coropréale)
  • Infection post opératoire
  • Reprise chirurgicale
• Terme dépassé. Indication de déclenchement sur un utérus vierge, cela ne me parait pas raisonnable sur un utérus cicatriciel (enfant « sur réserve » par insuffisance placentaire de fin de grossesse, raison pour laquelle le travail n’a pas démarré, cicatrice utérine)
• La présentation doit être céphalique (pas de siège dans les AVAC)
• Bassin normal (la radiopelvimétrie n’est peut-être pas obligatoire mais c’est un élément de réflexion utile)

Que retenir au total ?

•  Etre bien informée (si vous avez lu cela, vous l’êtes)
• Choisir en collégialité (la dame + le papa + le gynécologue)
• Toujours privilégier la sécurité du bébé  et non pas son propre désir, quel qu’il soit
• Etre prête psychologiquement à un changement de programme si une donnée se modifie
• Dans un sens comme dans l’autre, signer un consentement