Cabinet de Gynecologie du Docteur Stéphane OKS
Cabinet de Gynecologie du Docteur Stéphane OKS

HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

Qu'est-ce donc?

En quelques mots: le chiffon rouge, le mouton noir, le mistigri. Un accouchement, ça saigne, et c'est normal. Une perte de 400 cc de sang (l'équivalent d'un don au centre de transfusion) est normale. Au-delà, après l'élimination du placenta ("délivrance") ça ne l'est pas.

Cet accident peut être dramatique, et c'est une des façons de mourir en couches aujourd'hui en France. Sur notre région, il y a eu toutes maternités confondues 2 décès maternels sur la période 2012 2013, toutes causes confondues. A la fin du 19ème siècle, une femme avait une chance sur 3 de mourir en couches. Une maman de 3 enfants ou plus était une miraculée (n'oublions pas que les hommes, pendant ce temps, mourraient à la guerre et au travail).

Ce n'est pas rare: 2 à 3 % des accouchements! Ces hémorragies ne sont pas toutes graves, et la majorité cède au traitement de première intention.

Mais c'est aussi un accident qui a bénéficié de progrès extrèmement significatifs sur ces 10 dernières années.

Prévoir?

Non.

L'hémorragie de la délivrance peut survenir dans les suites immédiates de n'importe quel accouchement, 1°, 2°, 3°, voie basse ou césarienne, déclenchement ou non, gros bébé, petit bébé, maman jeune ou non.

C'est pour cette raison que la loi impose de garder en salle d'accouchement toutes les accouchées pendant 2 heures, cela permet une surveillance rapprochée et spécialisée. 

Au delà de 2 heures sans incident, la probabilité d'une hémorragie diminue considérablement

Le diagnostic

"Avant" l'hémorragie était quantifiée "au pif", générant des retards au diagnostic et donc au traitement. Hors l'aggravation n'est pas linéaire mais exponentielle, comme un incendie: un tout petit peu plus tard, c'est beaucoup plus tard, voire trop tard.

Le protocole, colonne vertébrale de notre conduite, respecté à la lettre à Saint Roch, nous fait disposer sous les fesses de toute parturiente un sac gradué permettant de quantifier objectivement la quantité de sang perdu.

L'alarme se déclenche presque "automatiquement", grace à la surveillance des sage-femmes.

Premier étage de la fusée

  • toute l'équipe se mobilise instantanément: gynécologue (il y en a un sur place en permanence), anesthésiste (idem), sage-femmes
  • la surveillance biologique commence, la patiente est équipée de capteurs de surveillance et de voies veineuses supplémentaires ainsi que d'une sonde urinaire
  • le gynécologue procède à un examen de l'appareil génital approfondi, de l'utérus jusqu'au périnée, en passant par le col
  • des médicaments spécifiques sont mis en oeuvre
  • du sang est préparé, au cas où une transfusion soit nécessaire

Etage 2, si ça continue

Plusieurs possibilités s'offrent à l'équipe, pendant que l'anesthésiste réanime (transfuse et utilise d'autres médicaments) et évalue l'état de la patiente

  • opérer (hystérectomie d'hemostase, ligature de gros vaisseaux, capitonnage utérin)
  • transférer vers un centre de radiologie interventionnelle pour embolisation
  • utiliser un ballon gonflable intra-utérin de compression (ballon de Bakri)

Les résultats

  • l'alarme est déclenchée beaucoup plus facilement qu'il y a 10 ans, parfois par excès
  • l'équipe est au point, parfaitement synchrone, chacun sait ce qu'il a à faire
  • le traitement a jusque là toujours fonctionné, dans toutes ses facettes, y compris l'hystérectomie d'hemostase, devenue puisque ultime recourt, plutôt rare.
  • les traitements alternatifs ont fait diminuer considérablement le nombre d'hysterectomies

 

il faut rendre hommage

aux sage-femmes de salle d'accouchement qui exercent une surveillance rapprochée salutaire

au réseau Naitre et Grandir en Languedoc Roussillon; qui évangélise sans relâche pour faire adopter le protocole, l'améliorer et former les intervenants. Cela va jusque (très récemment, j'y étais) à l'entrainement sur cadavres au labo d'anatomie de la fac de Médecine de Montpellier. Les gestes de sauvetage sont mieux possédés et aussi dédramatisés.

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Docteur Stéphane OKS

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