Cabinet de Gynecologie du Docteur Stéphane OKS
Cabinet de Gynecologie du Docteur Stéphane OKS

ENDOMETRIOSE

Sujet à la mode en ce moment, il est temps de faire un peu le point.

L'endomètre est la muqueuse qui tapisse la cavité utérine (l'utérus est muscle creux tapissé d'endomètre). L'endomètre réagit aux hormones sexuelles (estrogene et testosterone), tombe tous les 28 jours (règles) mais sert en fait uniquement à accueillir un sac gestationnel (une grossesse).

En première partie de cycle l'endomètre pousse stimulé par les oestrogenes sécrétés par les follicules ovariens, puis il y a l'ovulation, la progesterone ensuite est sécrétée par le corps jaune ovarien et elle limite la croissance de l'endomètre et permet l'éventuelle nidation de l'oeuf. Puis la chute brutale de ces deux hormones entraine la chute de cet endomètre (règles).

L'endométriose, c'est la présence de cette muqueuse normale (endomètre) dans un endroit non normal (cavité utérine). Ce peut être l'ovaire, l'intestin, les trompes mais en réalité n'importe où.

C'est fréquent, ce n'est pas une maladie tant qu'il n'y a aucun symptôme, ce qui est de loin le plus courant.

Les raisons

Au moment des règles, l'endomètre tombe dehors par le col puis le vagin, mais une partie reflue dans la cavité abdominale par les trompes. Normalement, le péritoine (membrane tapissant les organes digestifs) qu'on appelait avant l'éboueur du ventre, résorbe cet endomètre. Parfois ce nettoyage n'a pas lieu et l'endomètre se greffe là où il se trouve (ovaire, intestin, vessie, trompe, ailleurs).

Cet endomètre greffé va ensuite se comporter normalement selon le cycle menstruel: pousser, puis saigner. C'est l'endométriose.

Ces greffes anormales vont entrer en conflit avec le péritoine qui va quand même tenter de faire son travail. Cela engendre des phénomènes inflammatoires qui peuvent être douloureux, voire destructeurs

 

Bon d'accord, mais alors pourquoi?

 

Bien entendu, on ne sait pas vraiment. Cependant, pourquoi le péritoine autorise-t-il chez de rares femmes cette greffe d'endomètre qu'il interdit chez les autres? On a évoqué une baisse de l'immunité locale (maladies auto-immunes?), un terrain favorisé par les infections, en particulier les MST.

Probablement un gêne sera identifié un jour. Cela ne changera pas grand chose dans la pratique courante.

Localisations

Cela se présente sous les formes suivantes

  • petits grains de cafés
  • cicatrices adhérentielles, brides
  • kystes

Cela se situe le plus souvent dans le bassin

  • péritoine
  • ovaires (kystes, parfois énormes)
  • paroi des trompes
  • vessie
  • utérus
  • culs de sacs (Douglas en arrière, au contact du vagin, en avant au contact de la vessie)
  • il peut y avoir des nodules profonds, en particulier le long du rectum
  • exceptionnellement, des localisations "historiques" ont été décrites (peau, poumons, méninges)

Une localisation particulière: l'adénomyose

  • colonisation du muscle utérin par des cryptes d'endomètre
  • conséquences des accouchements souvent
  • douleurs et saignements
  • imagerie: ces cryptes sont visibles en doppler en écho et aussi en IRM

Symptomes

Une douleur de la région génitale précisément rythmée par le cycle est une signature. Ensuite, avec le temps, cela devient moins typique

  • douleurs
    • règles douloureuses (dysménorrhée) mais ce n'est pas spécifique
    • dyspareunie profonde (douleur profonde pendant les rapports) rythmée par les règles
    • douleurs chroniques du petit bassin, de la cavité abdominale, parfois lombaires. Elles augmentent avec les règles
    • défécation douloureuse en fin de règles
    • dysurie (douleurs en faisant pipi), plus rare
  • stérilité
    • association retrouvée très régulièrement
    • l'endométriose abime les trompes, les bouche, les empêche de bouger, abime la surface ovarienne génant l'ovulation
    • le lien de cause à effet dans un sens ou dans l'autre n'est pas toujours évident (découverte fortuite sans symptome lors d'une coelioscopie)
  • saignements anormaux
    • par l'utérus
    • par le rectum
    • par la vessie

Examens diagnostiques

  • Examen clinique:
    • des lésions d'endométriose peuvent être vues sur le col, dans le vagin. En pratique, c'est franchement exceptionnel
    • le toucher vaginal peut percevoir des zones dures et douloureuses dans l'appareil génital interne, un utérus fixé
  • Echographie
    • excellente pour les kystes ovariens
    • mauvaise pour les trompes et les petites lésions grains de cafés et les adhérences
    • le doppler permet de voir la colonisation anormale du muscle utérin par l'endomètre (adénomyose)
    • voie vaginale indispensable
  • Hysterosalpyngographie
    • radiographie de l'utérus et des trompes
    • excellente pour affirmer que les trompes sont bouchées
    • un peu pénible
    • risque infectieux, voire de propagation de l'endométriose
  • Scanner
    • guère plus performant que l'écho
  • IRM
    • performant
    • surtout dans l'étage sous péritonéal (le long du rectum)
    • et aussi dans l'épaisseur du muscle utérin
  • EXAMEN ROI : la coelioscopie
  • sous anesthésie générale au bloc
  • bilan de la cavité pelvienne et abdominal complet
  • permet de tester les trompes (épreuve au bleu)
  • permet de faire certains traitements (coagulation des grains de cafés, ablation d'un kyste, libération d'adhérences, réparation des trompes)
  • l'accès à l'étage sous péritonéal (devant le rectum) est TRES dangereux
  • accidents dans toutes les coelioscopies, même les plus simples: 3 pour 1000

Traitements

Comme souvent, il ne s'agit pas d'éliminer la maladie mais de diminuer ses symtômes, voire les supprimer. 

  • bloquer le cycle
    • pilule
    • progesterone en continu
    • Stérilet à la progestérone dans l'adénomyose (MIRENA)
    • ménopause chimique réversible le temps de la cicatrisation (analogues de la LH RH)
    • traitements hormonaux naturels et TRES efficaces: grossesse et ménopause
  • lutter contre la douleur
    • antalgiques de grade 1 (paracétamol et anti-inflammatoires) sont TRES souvent suffisants
    • associer hormones et antalgiques +++
  • chirurgie
    • exérèse (kystes, adhérences, nodules)
    • réparation (trompes)
    • bilan des lésions
  • traitement de la stérilité : FIV

 

Stratégie: dépend de l'âge (proximité de la ménopause) du désir de grossesse de la gravité des symptomes de l'étendue des lésions

 

Durée: on part en général pour au moins 6 mois, le plus souvent des années

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