Indication

Incontinence urinaire d'effort dite "IUE" de la femme typique, à sphincter compétent et défaut de transmission (ces données sont fournies par le bilan uro-dynamique) après rééducation périnéale insuffisante

Anatomie

La bandelette est mise en place par les voies naturelles (vagin) sous l'urèthre. Elle est passée dans les trous obturateurs (face interne des cuisses, près des grandes lèvres, à hauteur du clitoris) où elle atterrit dans une toute petite incision de 1 cm. Elle est déposée sans tension.

Mode de fonctionnement

A l'effort, l'urèthre, posé sur un périnée antérieur (vagin "du haut") altéré, descend et ne peut être fermé par écrasement (comme un tuyau d'arrosage dans du sable sur lequel on voudrait marcher pour couper l'eau). En mettant "une planchette dans le sable sous le tuyau", on recrée un socle stable sur lequel ce tuyau sera écrasé si nécessaire, comme c'était avant que le périnée ne s'effondre (image ci-dessus). Cette bandelette en polypropilène monofilament non tissé ayant outre ses propriétés de rigidité des propriétés de souplesse, elle n'empêchera pas la nécessaire mobilité de l'urèthre qui doit s'aligner avec la vessie pour pouvoir pisser

Intervention

Dure 1/4 d'heure, en général sous anesthésie générale. Une sonde urinaire est mise en place et ôtée dans l'après midi ou bien plus rarement le lendemain, cette intervention se faisant en ambulatoire.

Des fils vaginaux, mais qui seront invisibles, et deux points devant les trous obturateurs. Le tout en fil résorbable

Le résultat s'améliore dans les 6 semaines qui suivent l'intervention, la bandelette se tend un peu en cicatrisant

Précautions indispensables

Pendant 6 semaines, le temps de la cicatrisation:

• pas de port de charge lourde (au-delà d'un pack de 6 bouteilles) ni effort important (pas de sport)
• pas de bain (piscine, baignoire, mer)
• pas de rapport sexuel

Je vous revois à un mois pour controler la cicatrisation et vous donner le feu vert. Ces 6 semaines ne constituent pas un repos absolu couché bien entendu (au contraire). On mène une vie normale, avec les réserves ci-dessus.

Les résultats

90% de très bons résultats, dont 90% de guérison

Les complications

Hématomes devant les trous obturateurs, saignements vaginaux: courants

Infection vaginale ou devant les trous obturateurs: très très rare

Exposition de bandelette: dans le vagin, la muqueuse vaginale s'use et la bandelette est "exposée" dans la vagin: très très rare, apanage des personnes âgées ayant une muqueuse vaginale fragile et fine. On procède alors à un recouvrement de la bandelette par du vagin (petite réintervention)

Résultat insuffisant: cela peut exister. Une petite fuite peut persister à vessie pleine, surtout l'hiver quand on tousse et éternue beaucoup. La raison en est que l'on préfère ne pas trop tendre la bandelette pour ne pas risquer la rétention (difficulté à pisser). Ordre de grandeur: 5%

Dysurie: difficulté à pisser, rétention: bandelette trop serrée. Cela n'arrive plus avec le TOT dont l'effet "cravate" est limité par son caractère horizontal, au contraire du TVT que l'on réalisait auparavant (plus dangereux, plus rétentionniste)

Plaie de vessie: exceptionnelle (dans mon expérience, une fois). Le traitement consiste à suturer la plaie et laisser la sonde urinaire 10 jours. La pose de la bandelette TOT peut être retardée.

Hémorragie interne sérieuse: encore plus exceptionnelle. La patiente saigne dans l'espace de Retzius, compartiment virtuel entre le bassin et la vessie. Réintervention possible.

Arrété du 23 Octobre 2020

L'acte de pose de bandelettes sous-urétrales pour le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme doit être réalisé dans les conditions suivantes :

- L'intervention doit être précédée d'une évaluation initiale en consultation, d'un bilan urogénital de l'incontinence urinaire et, le cas échéant, neurologique dans le respect des recommandations en vigueur et d'une concertation pluridisciplinaire ;
- Les patientes doivent être informées conformément au devoir d'information prévu à l'article R. 4127-35 du code de santé publique. Cette information comporte notamment : les informations relatives à l'incontinence urinaire d'effort et aux différents traitements conservateurs et chirurgicaux disponibles avec les avantages et risques de chacun. Si une pose d'implant est envisagée, les informations relatives au suivi post-opératoire et à la conduite à tenir en cas de complications doivent être précisées aux patientes, parmi lesquelles la possibilité de déclarer les incidents de matériovigilance par elles-mêmes. Cette information est délivrée par tout moyen, en complément d'une remise systématique de la fiche d'information standardisée disponible sur le site internet du ministère des solidarités et de la santé et des documents relatifs de traçabilité du dispositif à l'issue de l'intervention ;
- La décision de pratiquer un acte de pose d'une bandelette sous-urétrale chez les patientes présentant une incontinence urinaire d'effort doit être prise en concertation par une équipe pluridisciplinaire de pelvi-périnéologie après avoir envisagé toutes les solutions de prise en charge de l'incontinence urinaire féminine d'effort. Cette équipe pluridisciplinaire doit inclure au minimum un chirurgien spécialisé en urologie, un chirurgien spécialisé en gynéco-obstétrique et, si besoin, un médecin de médecine physique et de réadaptation spécialisé en rééducation périnéale ;
- La décision de pratiquer un acte de pose d'une bandelette sous-urétrale doit être prise en accord avec la patiente dûment informée et ayant bénéficié d'un délai de réflexion suffisant. Le compte rendu écrit de la concertation de l'équipe pluridisciplinaire aura été préalablement transmis à la patiente ;
- Le chirurgien réalisant la pose doit être formé aux techniques d'implantation des bandelettes sous-urétrales en ayant notamment participé à la réalisation d'au moins 15 procédures par voie d'implantation en présence d'un chirurgien expérimenté. Une pratique régulière est ensuite nécessaire ;
- En peropératoire, il est recommandé d'avoir à disposition, en cas de besoin, des moyens de visualisation d'éventuelles complications vésicales ;
- A l'issue de l'intervention, à des fins d'information de la patiente et de traçabilité du dispositif médical, un document doit systématiquement lui être remis conformément à la réglementation européenne et française en vigueur permettant notamment l'identification de l'implant, le lieu et la date d'implantation, le nom du chirurgien ayant réalisé la pose ;
- Une consultation de contrôle doit être réalisée dans le mois suivant l'implantation. Lors de cette consultation les retours des patientes sur leur qualité de vie et les évènements indésirables ressentis doivent être pris en compte afin de détecter et prendre en charge précocement les éventuelles complications. Au minimum une consultation doit être réalisée un an après l'intervention afin d'assurer une gestion active des éventuelles complications tardives. D'autres consultations peuvent être réalisées autant que de besoin ;
- La gestion de complications graves post-implantation fait l'objet d'une concertation pluridisciplinaire et d'une décision partagée avec la patiente après qu'elle ait été dument informée de toutes les options et qu'elle ait bénéficié d'un délai de réflexion suffisant. Si une explantation est nécessaire, celle-ci doit être réalisée dans un centre ayant un plateau technique de chirurgie multidisciplinaire et doit être réservée aux chirurgiens formés à l'explantation des bandelettes sous-urétrales. Cette formation repose sur une formation pratique acquise par apprentissage auprès d'un chirurgien expérimenté.

Pas grand-chose de changé. Notre établissement offre toutes les garanties demandées, votre chirurgien également (1er TVT posé en 1998). La concertation multidisciplinaire existe déjà car je demande à toutes mes patientes éligibles au TOT un bilan urodynmaique auprès de du Dr VAGO, elle rédige un courrier confirmant l'indication de bandelette sous-uréthrale (ou pas!). Nous allons à Saint Roch organiser une réunion comportant en plus un urologue (ils seront d'accords car soumis à la même réglementation et la même contrainte).

Moralité: à nouveau rien de changé. La règle d'or demeure "compliquer ce qui jusque là fonctionnait bien -quitte à le dérégler- pour disposer d'une excuse de ne pas s'être occupé de ce qui ne marche pas"